Formulir Pendaftaran Member Pondok Pesantren Darul Ilmu Kotabaru

Silakan lengkapi Form isian di bawah ini untuk mendaftar diri menjadi calon santri di Pondok Pesantren Darul Ilmu Kotabaru:

Nama*

NIK*

Username*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Gender*

Agama*

Alamat Email*

Nomor HP*

Alamat

Kecamatan*

Propinsi*

Kabupaten*

Nama Ibu Kandung

Bank Nama

Bank Akun

Nomor Rekening

Upload Photo

*) File tipe jpg,jpeg,png max size: 2mb

Saya menyatakan setuju dengan semua Syarat dan Ketentuan yang berlaku

*) colom wajib diisi.

Kembali